Edición NANDA-I 2024-2026 · Revisado el 29 de septiembre de 2026 por el equipo editorial
Qué pasa en sepsis y dónde actúa enfermería
La respuesta del cuerpo a la infección dilata los vasos y daña los tejidos: baja la presión, sube la frecuencia cardiaca, falla la oxigenación y puede aparecer confusión. Enfermería detecta el deterioro temprano, administra la reposición y el tratamiento indicados y vigila la respuesta.
Qué valorar
- Presión arterial media, frecuencia cardiaca y llenado capilar.
- Temperatura y foco probable de infección.
- Diuresis horaria y balance de líquidos.
- Frecuencia respiratoria y saturación.
- Estado mental: confusión o somnolencia nuevas.
- Lactato y otros estudios según indicación.
Diagnósticos NANDA 2024-2026 en sepsis
| Código | Diagnóstico | Cuándo aplica |
|---|---|---|
| 00205 | Riesgo de shockDe riesgo | La infección puede llevar a hipotensión y mala perfusión de los órganos. |
| 00007 | HipertermiaEnfocado en el problema | Fiebre por la respuesta inflamatoria. |
| 00421 | Volumen de líquidos inadecuadoEnfocado en el problema · antes Déficit de volumen de líquidos (00027) | Hipotensión, taquicardia y oliguria por falta de volumen efectivo. |
| 00030 | Deterioro del intercambio de gasesEnfocado en el problema | Hipoxemia por afectación pulmonar. |
| 00173 | Riesgo de confusión agudaDe riesgo | La sepsis es causa frecuente de delirium, sobre todo en adultos mayores. |
Cómo priorizarlos
Primero la perfusión y el volumen (00205 y 00421), después la oxigenación, la fiebre y la prevención del delirium. La prioridad final la decide tu valoración: si un dato pone en riesgo la vida (vía aérea, respiración, circulación), va primero.
Ejemplos de redacción
Riesgo de shock r/c ingesta de líquidos escasa en los tres días previos e hipertermia no controlada, en paciente con sepsis de origen urinario (condición asociada).
Hipertermia r/c deshidratación y exposición a un ambiente caluroso m/p temperatura axilar de 39.2 °C, piel caliente y enrojecida, y frecuencia cardiaca de 118 lpm.
Volumen de líquidos inadecuado r/c pérdidas por vómito no repuestas e ingesta oral nula de 24 horas m/p FC 118 lpm, TA 96/60 mmHg, diuresis de 0.25 mL/kg/h en las últimas 4 horas, mucosa oral seca y llenado capilar de 3 segundos.
Deterioro del intercambio de gases r/c respiración superficial por dolor pleurítico y decúbito supino prolongado m/p saturación de oxígeno de 86% con aire ambiente, somnolencia y PaCO₂ de 55 mmHg en la gasometría.
Riesgo de confusión aguda r/c privación de sueño, deshidratación, dolor no controlado y privación sensorial por falta de lentes y auxiliar auditivo, en paciente de 82 años con sepsis de origen urinario (condición asociada).
Casos ficticios redactados por nuestro equipo. Adáptalos a tu paciente con el generador PES.
Plan de cuidados resumido
Objetivos e intervenciones principales de los diagnósticos prioritarios. Cada ficha tiene el plan completo, con fundamentos y un caso clínico.
Riesgo de shock (00205)
Objetivos
- Mantiene una PAM de 65 mmHg o más durante toda la vigilancia.
- Mantiene una diuresis de al menos 0.5 mL/kg/h en cada hora de las primeras 24 horas.
Intervenciones
- Tomar signos vitales con PAM cada 15 a 30 minutos al inicio y espaciar según estabilidad.
- Calcular el índice de choque y aplicar la escala de alerta temprana que use tu hospital.
- Asegurar dos vías periféricas de buen calibre y administrar los líquidos prescritos al ritmo indicado.
- En sospecha de sepsis, tomar los cultivos indicados antes de la primera dosis del antimicrobiano y administrarlo sin demora.
Hipertermia (00007)
Objetivos
- La temperatura baja a menos de 38 °C en las 2 horas siguientes a las medidas indicadas.
- Mantiene una diuresis mayor de 0.5 ml/kg/h en adultos o de 1 ml/kg/h en niños.
Intervenciones
- Medir la temperatura cada 1 a 4 horas según su evolución.
- Administrar los antipiréticos prescritos y revalorar a los 30-60 minutos.
- Retirar el exceso de ropa y mantener el ambiente fresco y ventilado.
- Aplicar medios físicos, como compresas tibias, si están indicados. No usar alcohol ni agua helada.
Volumen de líquidos inadecuado (00421)
Objetivos
- Mantiene una diuresis de al menos 0.5 mL/kg/h en cada una de las próximas 12 horas.
- La frecuencia cardiaca baja a menos de 100 lpm y la presión sistólica se mantiene por arriba de 100 mmHg en 24 horas.
Intervenciones
- Canalizar una vía periférica de buen calibre y administrar las soluciones intravenosas prescritas al ritmo indicado.
- Medir y registrar la diuresis cada hora mientras el paciente esté inestable.
- Llevar un balance estricto de entradas y salidas, contando vómito, drenajes y heces.
- Tomar frecuencia cardiaca, presión arterial y llenado capilar cada 1 a 2 horas al inicio y luego según evolución.
Arma el plan completo en formato tabla con el generador.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el diagnóstico de enfermería en sepsis?
Riesgo de shock (00205) es el prioritario. Si ya hay hipotensión o hipoperfusión, se trabajan los problemas presentes, como Volumen de líquidos inadecuado (00421).
¿Existe un diagnóstico NANDA de «shock séptico»?
No. El shock es un problema médico; enfermería usa Riesgo de shock (00205) y los diagnósticos de las respuestas del paciente.
¿Qué diagnóstico uso para la confusión del paciente séptico?
Riesgo de confusión aguda (00173) si hay factores pero todavía no aparece; Confusión aguda (00128) si ya está presente.
Otras patologías
Material de estudio: la selección de diagnósticos, los ejemplos y los planes son elaboración propia del equipo editorial con la clasificación NANDA-I 2024-2026. No sustituyen el juicio clínico ni los protocolos de tu institución.
Fuentes de la clasificación: NANDA-I 2024-2026, suplemento de Thieme · Anexo de novedades de Elsevier. Revisado el 29 de septiembre de 2026.